ביטוח בריאות פרטי מול ביטוח בריאות קבוצתי ממקום העבודה

Roni Mor

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מחייב כל אזרח בישראל להיות חבר, בתשלום חודשי, באחת מארבע קופות החולים בישראל ובתמורה זכאי כל אזרח ישראלי לקבל טיפולים רפואיים ללא תשלום, או בתשלום השתתפות עצמית נמוכה מאוד (למשל כשרוכשים תרופות מרשם בבית המרקחת). 

אבל הכיסוי שמעניק ביטוח הבריאות הממלכתי מוגבל לטיפולים הכלולים בסל הבריאות. קופות החולים מציעות, תמורת תשלום, הרחבה לכיסוי שמעניק ביטוח הבריאות הממלכתי בדמות שירותי בריאות נוספים, המכונים שב"ן. כ – 80% מהמשפחות בישראל בוחרות לרכוש כיסוי שב"ן מקופת החולים שלהן. כ – 50% ממשקי הבית בישראל אינם מסתפקים בכיסוי המורחב של שב"ן ורוכשים ביטוח בריאות פרטי או ביטוח בריאות קבוצתי מטעם מקום העבודה. 

מי שמוצע לו ביטוח בריאות קבוצתי מטעם מקום העבודה צריך לבחור אם לרכוש ביטוח זה או להעדיף על פניו ביטוח בריאות פרטי. כדי לקבל החלטה מושכלת יש להכיר את היתרונות והחסרונות של שתי האפשרויות. יצאנו לבדוק והנה לפניכם – ההשוואה המלאה בין ביטוח בריאות פרטי לביטוח בריאות קבוצתי, בדרך כלל מטעם מקום העבודה.

אם נתעלם מההרחבות: ביטוח פרטי וביטוח קבוצתי הם בבסיסם דומים מאוד

בשנת 2016 נערכה רפורמה בתחום ביטוח הבריאות ולה שתי מטרות עיקריות: המטרה הראשונה הייתה קביעת תנאים אחידים שחברות הביטוח מחויבות להציע במסגרת פוליסת ביטוח בריאות בסיסית (המכונה, בלשון החוק, חוזה ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל). המטרה השנייה הייתה לצמצם את תופעת כפל הביטוחים בתחום ביטוחי הבריאות (למשל טיפולים להם היה כיסוי הן במסגרת השב"ן והן במסגרת ביטוח הבריאות הפרטי או ביטוח הבריאות הקבוצתי מטעם מקום העבודה). בשנת 2022 נערכה רפורמה נוספת והתנאים של פוליסת ביטוח הבריאות הבסיסית שונו כך שיובטח כיסוי עבור טיפולים יקרים מאוד שהינם מצילי חיים או מאריכים חיים ושאינם כלולים בסל הבריאות.
בעקבות הרפורמות הנ"ל הכיסוי הבסיסי שמעניק ביטוח בריאות פרטי הוא דומה מאוד לכיסוי הבסיסי שמעניק ביטוח בריאות קבוצתי מטעם מקום העבודה. חשוב לציין כי חברות הביטוח מציעות הרחבות שונות לביטוח הבריאות הבסיסי, ישנם מקרים בהם הרחבה כזו או אחרת נכללת בביטוח הבריאות הקבוצתי ללא תוספת תשלום. 

מחיר פוליסת ביטוח בריאות פרטית וקבוצתית

כאמור, הרפורמות בתחום ביטוחי הבריאות יצרו מצב בו כל חברות הביטוח מציעות ביטוח בריאות בסיסי דומה, הן כאשר הוא נרכש באופן פרטי והן כאשר מדובר בביטוח בריאות קבוצתי מטעם מקום העבודה. ההבדל העיקרי בין חברות הביטוח השונות הוא המחיר שהן גובות עבור הכיסוי הבסיסי ועלות רכישת הרחבות שונות לכיסוי זה (ביטוח סיעודי למשל). מכיוון שלוועד עובדים יש כוח מיקוח גדול מול חברות הביטוח במקרים רבים מחיר ביטוח בריאות קבוצתי מטעם מקום העבודה יהיה נמוך ממחיר ביטוח בריאות פרטי.
חשוב לדעת שחברות הביטוח רשאיות להעלות מחירן של פוליסות ביטוחי בריאות לפי קבוצות גיל. כדי לדעת באמת כמה יעלה לנו ביטוח הבריאות, הפרטי או הקבוצתי, צריך להיעזר בסוכן הביטוח ולערוך חישוב של ההוצאה הכוללת מגיל רכישת הפוליסה ועד גיל 80. במקרה של ביטוח בריאות קבוצתי וועד העובדים יוכל לספק נתונים אלה. 

רכישת ביטוח בריאות קבוצתי אינה מחייבת מסירת הצהרת בריאות

בעת שרוכשים ביטוח בריאות פרטי חברת הביטוח מחייבת אותנו למלא הצהרת בריאות כדי לאסוף נתונים רלוונטיים אודות מצבנו הרפואי הנוכחי. הצהרת הבריאות משמשת את חברת הביטוח בבואה לקבוע את מחיר הפוליסה. אם מתברר שיש סיכוי גבוה מן הרגיל שנצטרך להפעיל את ביטוח הבריאות מחיר הפוליסה יעלה בהתאם. חשוב לדעת שבעת הצטרפות לביטוח בריאות קבוצתי מטעם מקום העבודה אין צורך למלא הצהרת בריאות. 

לפני שמקבלים החלטה לבטל ביטוח בריאות פרטי ולעבור לביטוח בריאות קבוצתי מטעם מקום העבודה צריכים לערוך השוואה זהירהבין היקף הכיסוי שמעניקים הביטוחים השונים ועלותם. זאת משום שברגע שמבטלים את ביטוח הבריאות הפרטי אין וודאות שנוכל לחזור ולקבל אותו באותם תנאים. לעיתים קרובות כדאי לרכוש ביטוח בריאות קבוצתי מטעם מקום העבודה ולהוסיף לו כיסוי הנרכש באופן פרטי, כך למשל כאשר ביטוח הבריאות הקבוצתי אינו כולל ביטוח סיעודי.

*אין במאמר זה, בחלקו או במלואו, כל המלצה או חוות דעת בכל הנוגע לכדאיות מוצר או חברה ואין האמור מהווה יעוץ מקצועי מכל סוג שהוא בתחום כזה או אחר.