חברות ביטוח מוכרות פוליסות ביטוח בידיעה שרק בחלק מהמקרים יתרחש "אירוע ביטוחי", מסוג שיאפשר הפעלה של הפוליסה וקבלת שיפוי כספי על ידי המבוטח, והן תצטרכנה לשלם פיצויים בהתאם. מובן שאף חברת ביטוח לא תמכור פוליסת ביטוח כאשר היא כבר יודעת מראש שהפוליסה תופעל. לכן, ככלל אצבע, לא ניתן לבטח מחלה קשה לאחר שחלינו. עם זאת ישנם מקרים בהם מצב רפואי שכבר היה קיים בעת רכישת ביטוח בריאות פרטי מתפתח לכדי מחלה קשה וחברת הביטוח בכל זאת מחויבת לכסות את עלות הטיפול.
בעת הרכישה של ביטוח בריאות פרטי, מתבצע תהליך של מילוי הצהרת בריאות. הצהרה זו מאפשרת לחברת הביטוח לאסוף את הנתונים הדרושים לה כדי לקבוע אם היא יכולה לבטח אותנו ובאילו תנאים. חשוב להדגיש, שמי שאינם מוסרים פרטים מלאים ומדויקים בהצהרה הרפואית פותחים פתח עבור חברת הביטוח להתחמק מתשלום בטענה של חוסר גילוי נאות. חשוב לדעת שגם מי שכבר סובלים מבעיות רפואיות יכולים לרכוש ביטוח בריאות פרטי, אפילו אם מדובר במחלות קשות. המנגנון המאפשר מכירת פוליסות ביטוח כאלה הוא הוספת סייגים לפוליסה הפוטרים את חברת הביטוח מתשלום תגמולים בתנאים מסוימים.
בעת הרכישה של ביטוח בריאות פרטי, אם כבר קיימת אצל המבוטח הפוטנציאלי בעיה רפואית כזו או אחרת (או מספר בעיות רפואיות) חברת הביטוח מוסיפה לתנאי הפוליסה תיאור של בעיות אלה תחת הכותרת "מצב רפואי קודם". מצב רפואי קודם מתייחס לכל דבר העשוי להשפיע על מצבו הבריאותי העתידי של המבוטח. מצב רפואי קודם עשוי להשפיע על גובה הפרמיה (התשלום החודשי עבור פוליסת הביטוח) והוא גם עשוי לגרום לחברת הביטוח להכניס לפוליסה סייגים הפוטרים אותה מהחובה לשלם תגמולים במקרה של אירוע ביטוחי הנובע מהמצב הבריאותי הקודם. חשוב לדעת שלאופן ניסוח סייגים כאלה יש השפעה מרחיקת לכת על היקף הכיסוי שמעניקה פוליסת ביטוח הבריאות הפרטית ובהחלט ייתכן שיהיה כיסוי למחלה קשה שהתפתחה ממצב רפואי קודם.
כאמור, בהתקיים מצב רפואי קודם במהלך תהליך החיתום (הבדיקה שמבצעת חברת הביטוח כדי לקבוע אם תוכל למכור את הפוליסה ובאילו תנאים) חברת הביטוח עשויה להכניס סייגים לפוליסה הפוטרים אותה מחובה לשלם פיצוי במקרים מסוימים.
חברות הביטוח נוהגות להכניס לכל פוליסת ביטוח בריאות פרטי סייג כללי גורף החל על כל מי שרוכשים את הפוליסה ופוטר את חברת הביטוח מהחובה לשלם פיצוי במקרה של אירוע ביטוחי שהתפתח בשל מצב רפואי קודם. חשוב לדעת שסייג כללי כזה מוגבל בזמן ותקף לכל היותר לשנה.
סייג מסוג נוסף הוא סייג ספציפי שאינו מוגבל בזמן הקובע שפוליסה הנמכרת למבוטח מסוים לא תכסה אירועים המתרחשים בגין מצב בריאותי קודם ממנו סובל המבוטח. אופן ניסוח סייג זה יקבע באלו מקרים חברת הביטוח תצטרך לשלם תגמולים גם אם המחלה הקשה החלה להתפתח עוד בטרם רכישת פוליסת ביטוח הבריאות הפרטי.
חברת הביטוח תצטרך לשלם תגמולי ביטוח מלאים אם המבוטח מסר בהצהרה הרפואית פרטים מלאים ומדויקים אודות מצבו הרפואי וחברת הביטוח לא סייגה במפורש אירועים העלולים לנבוע ממצב בריאותי קודם. כך למשל חברת ביטוח תצטרך לשלם תגמולים למבוטח אצלו מתגלה סרטן המעי הגס גם אם כבר בעת רכישת הביטוח סבל ממחלת קרוהן ובתנאי שהמבוטח מסר פרטים מלאים ומדויקים בהצהרת הבריאות וחברת הביטוח לא פירטה בסייגים שתהיה פטורה מתשלום במקרה שהמבוטח יחלה בסרטן המעי הגס.
תקופת אכשרה היא מנגנון המאפשר לחברות הביטוח להתגונן מפני רכישת פוליסות ביטוח עבור אירוע ביטוחי שכבר קרה. תקופת האכשרה היא משך זמן מסוים מרגע רכישת פוליסת הביטוח במהלכו חברת הביטוח פטורה מחובת תשלום תמלוגים גם אם מתרחש אירוע ביטוחי שהפוליסה מכסה. משך תקופת האכשרה המקובל בפוליסות ביטוח בריאות פרטי בישראל הוא 90 יום.
*אין במאמר זה, בחלקו או במלואו, כל המלצה או חוות דעת בכל הנוגע לכדאיות מוצר או חברה ואין האמור מהווה יעוץ מקצועי מכל סוג שהוא בתחום כזה או אחר.
