באילו תחומים יש יתרון מובהק לביטוחי הבריאות הפרטיים?

Roni Mor

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מעניק לכל אזרח ישראלי ביטוח בריאות בסיסי שהיקפו נקבע בסל הבריאות. מדי שנה מתכנסת ועדת הסל לקבוע מחדש את הרכב סל הבריאות, שיקולי תקציב מאלצים את הועדה להגביל את הסל כך שמגוון טיפולים יקרים כגון תרופות חדשות וניתוחים מורכבים אינם כלולים בו.
כל אזרח ישראלי מחויב על פי חוק להירשם כחבר באחת מקופות החולים הפועלות בארץ. קופות החולים מעניקות לחבריהם בחינם, או בהשתתפות עצמית נמוכה מאוד (למשל בעת רכישת תרופות מרשם בבית המרקחת) את הטיפולים הרפואיים הכלולים בסל הבריאות. קופות החולים גם מציעות הרחבת הכיסוי בדמות "שירותי בריאות נוספים", או שב"ן, בתוספת תשלום לדמי החבר.
נשאלת השאלה האם רכישת שב"ן מקופת החולים מעניקה כיסוי מספיק או שמומלץ להוסיף עליה גם ביטוח בריאות פרטי. לפניכם פירוט יתרונותיו של ביטוח בריאות פרטי על פני כיסוי שב"ן מטעם קופות החולים. 

הרפורמה בתחום ביטוחי הבריאות

בעבר חברות הביטוח הציעו פוליסות ביטוח בריאות שונות כאשר לעיתים חלק מן הכיסוי חפף לזה שניתן במסגרת שב"ן. בשנת 2016 נערכה רפורמה בתחום ביטוח הבריאות במטרה ליצור פוליסת ביטוח בריאות בסיסית אחידה ולצמצם את תופעת כפל הביטוח. בשנת 2022 בוצעה רפורמה נוספת במסגרתה נערכה רביזיה לפוליסת הביטוח האחידה שתהפוך מחייבת החל מה –  1/12/22. בזכות הרפורמות קל מאוד להשוות בין פוליסות ביטוחי בריאות פרטיים שמציעות חברות הביטוח השונות. ההבדלים בין החברות השונות הצטמצם למחיר שהן גובות עבור פוליסת ביטוח הבריאות הפרטי הבסיסית, רמת השירות שהן מעניקות והרחבות שונות שהן מציעות.

כיסוי מלא להשתלות בארץ ובחו"ל

בעת ההכרזה על הרפורמה בתחום ביטוח הבריאות הפרטי אמר הממונה על רשות שוק ההון הביטוח והחיסכון, ד"ר משה ברקת,  כי מטרת המהלך הייתה להבטיח כי כל פוליסת ביטוח בריאות פרטי בסיסית תספק כיסוי למקרים בהם נדרשים טיפולים רפואיים מצילי חיים ומאריכי חיים שעלותם גבוהה מאוד והם אינם מכוסים במסגרת שב"ן. אחד התחומים בהם לביטוח בריאות פרטי יש יתרון על פני שב"ן הוא השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל. ישנן קופות חולים המגבילות את תקרת הכיסוי בתחום זה. ביטוח בריאות פרטי מעניק כיסוי מלא להשתלות בארץ ובחו"ל (למעט חריגים המפורטים בתנאי הפוליסה). 

כיסוי מלא לניתוחים בארץ ובחו"ל

שב"ן מעניקים מימון של עד 200,000 דולרים לניתוחים בחו"ל, ביטוח בריאות פרטי מספק כיסוי מלא לכל ניתוח בחו"ל כולל טיסות ושהייה למלווה אחד.
עבור ניתוחים פרטיים בארץ שב"ן מעניק כיסוי רק עבור רשימת ניתוחים מוגדרת, ישנה השתתפות עצמית, וניתן לבחור רק מבין רשימת מנתחים מוגבלת. ביטוח בריאות פרטי מספק כיסוי מלא לכל ניתוח בארץ אצל רופאים הכלולים בהסדר מול חברת הביטוח. 

מימון תרופות חדשות ויקרות  

טיפול בתרופות חדשות, תרופות מותאמות אישית ותרופות שפותחות לטיפול במקרים מיוחדים,עשוי לעלות עשרות ואף מאות אלפי שקלים בחודש. שב"ן מעניק כיסוי מוגבל לתרופות חדשות ויקרות שאינן כלולות בסל הבריאות (רק תרופות הכלולות ברשימות של שב"ן, תקרה לסכום הכיסוי והשתתפות עצמית). ביטוח בריאות פרטי מעניק כיסוי נרחב יותר משל שב"ן לתרופות כאלה, הביטוח יספק מימון מלא לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות ובתנאי שהתרופה אושרה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח באחת המדינות המוכרות. 

בחירת המנתח והמרדים וקיצור זמני המתנה

ביטוח בריאות פרטי מאפשר בחירת הרופא המנתח והרופא המרדים מתוך רשימה של רופאים הכלולים בהסדר עם חברת הביטוח (מדובר ברשימות הכוללות את מיטב הרופאים בישראל). ביטוח בריאות פרטי גם מקצר את זמני ההמתנה למגוון טיפולים וניתוחים. 

*אין במאמר זה, בחלקו או במלואו, כל המלצה או חוות דעת בכל הנוגע לכדאיות מוצר או חברה ואין האמור מהווה יעוץ מקצועי מכל סוג שהוא בתחום כזה או אחר.