SKN | בית המשפט המחוזי מבהיר מתי חברת ביטוח חייבת להפנות מבוטח לבדיקה אצל מומחה

נקודות עיקריות

• בית המשפט המחוזי קבע כי סירוב של חברת ביטוח להפנות מבוטח לבדיקה אצל מומחה רפואי עשוי, בנסיבות מסוימות, להצדיק פטור מהגשת חוות דעת רפואית פרטית.
• פסק הדין מחדד את ההבחנה בין תביעה לאכיפת זכויות מכוח פוליסת ביטוח לבין תביעה כספית, שלרוב מחייבת הגשת חוות דעת רפואית.
• ההחלטה מדגישה כי על חברות הביטוח והמבוטחים כאחד לפעול בתום לב לאורך הליך בירור התביעה.

בית המשפט המחוזי בתל אביב-יפו דן לאחרונה בבקשת רשות ערעור במסגרת תביעה מכוח פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים. המחלוקת נסבה סביב השאלה האם חברת הביטוח רשאית לדרוש כי המבוטח ייבדק על-ידי מומחה מטעמה, לאחר שבשלב הטיפול בתביעה לא דאגה להפנותו לבדיקה כזו.

התביעה הוגשה בשם קטין שביקש לקבל תגמולי ביטוח בסך של כ-143,180 שקל בעקבות שתי תאונות שונות שבהן נפגעו שתי ידיו. לאחר שחברת הביטוח לא תיאמה בדיקת מומחה במהלך בירור התביעה, פנתה המשפחה לבית המשפט וביקשה למנות מומחה רפואי מטעם בית המשפט.

שתי תאונות הובילו למחלוקת רפואית

התאונה הראשונה אירעה באוקטובר 2020, כאשר התלמיד נפל בעקבות מפגע במדרכה ושבר את ידו הימנית. הפגיעה חייבה קיבוע של היד.

מספר חודשים לאחר מכן אירעה תאונה נוספת במהלך החלקה על רולרבליידס, שבה נפגעה ידו השמאלית. גם במקרה זה נדרש גבס, ובהמשך המשיך הקטין בטיפול אורתופדי עקב כאבים מתמשכים.

לאחר העברת המסמכים הרפואיים לחברת הביטוח ביקשה המשפחה כי החברה תפנה את הקטין לבדיקה אצל מומחה מטעמה. משהבקשה לא נענתה, הוגשה התביעה לבית המשפט, בצירוף בקשה למינוי מומחה רפואי ניטרלי.

המחלוקת נסבה על זכותה של חברת הביטוח לדרוש בדיקה רפואית

השאלה המרכזית הייתה האם חברת ביטוח שלא הפנתה את המבוטח לבדיקה רפואית בשלב בירור התביעה רשאית בשלב מאוחר יותר לדרוש בדיקה אצל מומחה מטעמה, לפני שהמומחה שמינה בית המשפט ישלים את חוות דעתו.

המבקשים הסתמכו על הלכה קודמת של בית המשפט העליון, שלפיה מבטח שאינו מקיים את חובותיו במהלך בירור התביעה אינו אמור ליהנות מיתרון דיוני בהמשך ההליך באמצעות דרישה לבדיקה רפואית מטעמו.

מנגד טענה חברת הביטוח כי שני הצדדים כבר הסכימו למתווה דיוני שקבע בית המשפט, שלפיו כל צד יהיה רשאי להגיש חוות דעת מומחה לפני השלמת בדיקתו של המומחה שמונה מטעם בית המשפט.

בית המשפט המחוזי הבהיר את גבולות הלכת העליון

בפסק דינו בחן בית המשפט המחוזי את פסק הדין הקודם של בית המשפט העליון, העוסק בהתנהלות מבטחים ומבוטחים בתביעות ביטוח תאונות אישיות.

בית המשפט קבע כי ההלכה מבחינה בין שני סוגי תביעות.

כאשר מדובר בתביעה לאכיפת התחייבויות חברת הביטוח לפי תנאי הפוליסה, אין הכרח כי המבוטח יצרף חוות דעת רפואית מטעמו.

לעומת זאת, כאשר מדובר בתביעה כספית לקבלת תגמולי ביטוח בגין נכות או פגיעה רפואית, קיימת ככלל חובה להגיש ראיות רפואיות התומכות בטענות המבוטח.

חובת תום הלב חלה על שני הצדדים

בית המשפט הדגיש כי על חברות הביטוח מוטלת חובת תום לב מוגברת בעת בירור תביעות.

כאשר מבטח מסרב ללא הצדקה להפנות מבוטח לבדיקה אצל מומחה, אף שהוצגה בפניו תשתית רפואית מספקת, עשוי הדבר להוות “טעמים מיוחדים” המצדיקים פטור מהגשת חוות דעת רפואית פרטית ומינוי מומחה מטעם בית המשפט.

עם זאת, נקבע כי פטור כזה אינו ניתן באופן אוטומטי. על המבוטח להציג תחילה תשתית רפואית המצביעה על אפשרות ממשית לקיומה של נכות ולהראות כי חברת הביטוח פעלה באופן בלתי סביר או בחוסר תום לב.

הערעור נדחה בשל אי-שיתוף פעולה עם ההליך שנקבע

לאחר בחינת נסיבות המקרה קבע בית המשפט כי מדובר בתביעה כספית, המחייבת הצגת ראיות רפואיות להוכחת הנכות הנטענת.

למרות שבית המשפט כבר מינה מומחה מטעמו, הוא אפשר לשני הצדדים להגיש חוות דעת רפואיות לפני השלמת בדיקתו של אותו מומחה.

בית המשפט מצא כי המבקשים סירבו לשתף פעולה עם דרישת חברת הביטוח להיבדק אצל מומחה מטעמה, אף שהסכימו קודם לכן למתווה הדיוני שנקבע. לפיכך נקבע כי חברת הביטוח הייתה רשאית לבצע בדיקה רפואית מטעמה לפני השלמת חוות דעתו של המומחה שמונה על-ידי בית המשפט.

בהתאם לכך, בקשת רשות הערעור נדחתה.

השלכות רחבות על תביעות ביטוח

פסק הדין מחזק מספר עקרונות מרכזיים בניהול תביעות ביטוח הכוללות מחלוקות רפואיות.

חברות הביטוח מחויבות לבדוק תביעות באופן הוגן ובתום לב, במיוחד כאשר תנאי הפוליסה כוללים אפשרות להפניה לבדיקה אצל מומחה. מנגד, מבוטחים המבקשים לקבל פיצוי כספי ממשיכים לשאת בנטל להוכיח את טענותיהם באמצעות ראיות רפואיות, אלא אם מתקיימות נסיבות חריגות המצדיקות הקלה מצד בית המשפט.

פסק הדין גם ממחיש כי אף שבתי המשפט עשויים להתערב כאשר מבטח אינו עומד בחובותיו החוזיות, שיתוף פעולה דיוני מצד שני הצדדים נותר מרכיב מרכזי בניהול ההליך המשפטי.

מבט קדימה

פסק הדין מספק הבהרות חשובות בנוגע לניהול תביעות ביטוח תאונות אישיות ומחדד את ההבחנה בין תביעה לאכיפת זכויות חוזיות לבין תביעה כספית לתגמולי ביטוח. לצד האפשרות להקל על מבוטחים במקרים שבהם חברת הביטוח פעלה באופן בלתי סביר, בית המשפט שב והדגיש כי הוכחת נכות באמצעות תשתית רפואית מתאימה נותרת אבן יסוד בהליכי ביטוח.