SKN | האם חוק ההסדרים המעודכן ישנה את ההגנה למבוטחי סיעוד? מגבלות חדשות על דמי הטיפול בתביעות מסמנות מהפך רגולטורי

Or Shushan

נקודות עיקריות:

• דמי הטיפול המרביים בהגשת תביעה ראשונית לביטוח סיעודי עלו בחדות מ־473 ש״ח ל־2,035 ש״ח, בהתאם לנוסח המעודכן.
• גם דמי הערעור והייצוג בוועדות עודכנו כלפי מעלה, עם תקרות חדשות של עד 3,820 ש״ח בתוספת דמי פתיחת תיק.
• הממשלה אישרה את תקציב 2026 הכולל את חוק ההסדרים, אך החוק טרם עבר בכנסת — מה שמשאיר את המערכת במצב מעבר רגולטורי.

שינוי מדיניות משמעותי בתחום תביעות הסיעוד

העדכון האחרון לחוק ההסדרים לשנת 2026 מייצג שינוי מהותי במבנה דמי הטיפול הקשורים להגשת תביעות ביטוח סיעודי בישראל. על פי הנוסח המשפטי המעודכן, הממשלה מבקשת ליצור איזון ברור יותר בין הגנה על מבוטחים פגיעים לבין מתן תגמול הוגן לסוכני ביטוח, עורכי דין ונציגים מקצועיים המטפלים בתביעות אלו.

העדכון הבולט ביותר הוא העלייה החדה בתקרה לדמי טיפול עבור הגשת תביעה ראשונית — מ־473 ש״ח (לפי נוסח נובמבר) ל־2,035 ש״ח. שינוי זה מכיר בדרישות המקצועיות והבירוקרטיות הכרוכות בהכנת תביעה, תוך ניסיון לרסן גבייה מופרזת שממנה סובלים לעיתים קשישים או מבוטחים עם מגבלות רפואיות.

תקרות דמי הטיפול החדשות משקפות מציאות כלכלית ומבנית רחבה יותר

בחינה מעמיקה של הנוסח המעודכן מראה כי מקבלי ההחלטות בחנו מחדש גם את תקרות דמי הערעור. בעוד הנוסח הקודם קבע כי ערעורים וייצוג בוועדות יוצמדו למכפלות של דמי הטיפול הראשוני, המודל החדש מבטל מנגנון זה וקובע תקרה ברורה: 3,820 ש״ח בתוספת דמי פתיחת תיק, הנעים בין 946 ש״ח ל־1,419 ש״ח.

העדכונים הללו חלים באופן אחיד על תביעות בביטוחים סיעודיים פרטיים וכן על תביעות הקשורות לקצבאות המוסד לביטוח לאומי — מהלך המלמד על ניסיון רגולטורי ליצור הרמוניזציה בין המערכות. במקרים שבהם ייצוג משפטי מגיע לבית הדין לעבודה, התקרה הבאה נקבעת על 12,550 ש״ח, שוב בתוספת דמי פתיחת תיק.

ההיגיון הכלכלי מאחורי העדכונים נעוץ בעלייה בביקוש לשירותים, בהתייקרות עלויות העבודה בענפי המשפט והביטוח, ובמורכבות הגדלה של תיקים סיעודיים על רקע הזדקנות האוכלוסייה בישראל.

מדיניות שנועדה להגן על קשישים — אך לא ללא סיכונים

הנוסח מדגיש כי מטרתו העיקרית היא הגנה על זכויות המבוטחים באמצעות קביעת גבולות ברורים לדמי טיפול בתהליך התביעה. קשישים רבים נעזרו לאורך השנים בסוכנים פרטיים ובעורכי דין מתוך תחושה שתביעות סיעוד מורכבות וקשות. עם זאת, המסמך מדגיש כי נטל ההוכחה מוטל על חברת הביטוח — לא על המבוטח — עובדה שרבים אינם מודעים אליה.

פער ידע זה הוביל לפערים גדולים בין דמי הייעוץ שנגבו לבין מורכבות העבודה בפועל, והיה אחת הסיבות המרכזיות למהלך הרפורמה. עם זאת, העלייה החדה בתקרות דמי הטיפול מעוררת חששות לגבי יכולת ההישג עבור אוכלוסיות חלשות, במיוחד בקרב מבוטחים שהכנסתם נמוכה ותלותם בקצבאות סיעוד גבוהה.

אם חוק ההסדרים יעבור בכנסת, יהיה צורך לפקח מקרוב כדי לבדוק האם התקרות החדשות מצמצמות ניצול לרעה — מבלי לפגוע בגישה לשירות מקצועי במקרים מורכבים וראויים.

נקודת מפנה רגולטורית עם השלכות רחבות

בעוד תקציב 2026 ממתין לאישור הכנסת, מבנה דמי הטיפול המעודכן מגלם רגע מכריע בשוק הביטוח הסיעודי בישראל. השינויים עשויים לתרום למקצועיות הטיפול בתביעות ולצמצום תופעות של גבייה מופרזת, אך גם מציבים אתגרים חדשים בתחום הנגישות, העלות והאיזון העדין בין הגנת הצרכן לבין תפקוד תקין של השוק.

בחודשים הקרובים יבחנו גורמים בענפי הביטוח, המשפט והרווחה האם השינוי הרגולטורי מצליח להגן על המבוטחים — ובמקביל לקדם מערכת תביעות יציבה, הוגנת ובר־קיימא.