SKN | הוועדה הורתה על החזר חלקי, לאחר ש”מגדל” שילמה במשך שנים קצבת נכות עודפת.

נקודות עיקריות

• בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב קבע כי מבוטחת של מגדל, שקיבלה במשך שנים קצבת נכות גבוהה מהמגיעה לה בשל טעות מנהלית, תשיב רק 20% מסכום התשלום העודף.
• בית הדין קבע כי תשלומי היתר נבעו מטעות חישוב של מגדל ביטוח ולא מהתנהלות חסרת תום לב מצד המבוטחת.
• סכום ההשבה הסופי ייקבע בפסק דין משלים, בעוד שהתביעה שכנגד שהגישה המבוטחת נדחתה.

בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב קיבל באופן חלקי את תביעתה של מגדל חברה לביטוח נגד מבוטחת שקיבלה במשך מספר שנים קצבת נכות בסכומים הגבוהים מהמגיע לה, בעקבות טעות חישוב שביצעה החברה.

השופטת מירב חבקין קבעה כי מגדל הוכיחה שאכן בוצעו תשלומי יתר, אולם חייבה את המבוטחת להשיב רק 20% מהסכום ששולם מעבר לזכאותה. סכום ההשבה המדויק יחושב במסגרת פסק דין משלים.

קצבת הנכות שולמה בעקבות אירוע מוחי

ההליך עסק באישה בת 50 שלקתה באירוע מוחי בשנת 2004. טרם האירוע השתכרה המבוטחת כ-3,500 שקל בחודש והייתה מבוטחת במסגרת פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתית שנרכשה עבורה על ידי מעסיקה.

בהתאם לתנאי הפוליסה, הייתה זכאית במקרה של אובדן כושר עבודה לפיצוי בשיעור של 75% משכרה.

תביעתה התקבלה והיא קיבלה במשך שנים תגמולי אובדן כושר עבודה מלאים. בשנת 2019 הודיעה מגדל כי אינה רואה בה עוד כמי שאיבדה את כושר עבודתה באופן מלא. לאחר הליכים משפטיים שנקטה המבוטחת, הסכימה החברה להמשיך ולשלם לה תגמולים מלאים עד לסוף שנת 2021.

טעות החישוב התגלתה במהלך ההליך המשפטי

במהלך עריכת החישובים במסגרת אותו הליך משפטי, גילתה מגדל טעות מנהלית שלטענתה השפיעה על התשלומים החל מיולי 2013.

בספטמבר 2020 הגישה החברה תביעה על סך 174,860 שקל, בטענה כי למערכת התשלומים הוזנו נתונים שגויים, ובהם סכום פיצוי שגוי ומועד בסיס שגוי להצמדת התשלומים למדד.

לטענת מגדל, כתוצאה מהטעות עלתה קצבת הנכות החודשית מ-3,405 שקל ל-5,229 שקל.

בית הדין הכיר בטעות אך דחה את טענת חוסר תום הלב

המבוטחת טענה כי הסתמכה באופן סביר על חישובי חברת הביטוח והייתה משוכנעת שהתשלומים שקיבלה היו נכונים. לדבריה, הכספים שימשו למחייתה ולהוצאות רפואיות, ולכן אין ביכולתה להשיב סכומים שכבר נוצלו.

השופטת חבקין קיבלה את חוות הדעת האקטוארית של מגדל וקבעה כי אכן בוצעו תשלומי יתר. עם זאת, היא דחתה את טענת החברה שלפיה המבוטחת הייתה מודעת לכך שהיא מקבלת כספים שאינם מגיעים לה.

בית הדין קבע כי לא הוצגה כל ראיה לכך שהמבוטחת הסתירה ביודעין את תשלומי היתר, וקיבל את גרסתה שלפיה הכספים שימשו לצרכי מחיה ולטיפול רפואי.

שיקולי צדק והפער בין הצדדים השפיעו על ההכרעה

בקביעת הסעד הראוי נתן בית הדין משקל לפערי הכוחות בין חברת ביטוח גדולה לבין מבוטחת שאיבדה את כושר השתכרותה בגיל צעיר יחסית.

השופטת חבקין ציינה כי המבוטחת הייתה תלויה בקצבת הנכות לצורך פרנסתה, וכי חיובה בהשבת מלוא סכום תשלומי היתר לא יהיה צודק בנסיבות העניין.

לפיכך, פטרה את המבוטחת מהשבת 80% מהסכום העודף, וחייבה אותה להשיב רק את 20% הנותרים.

התביעה שכנגד נדחתה

התביעה שכנגד שהגישה המבוטחת, במסגרתה ביקשה לקבל תגמולי ביטוח נוספים, פיצוי בסך 80 אלף שקל בגין נזק לא ממוני והחזר הוצאות מחיה, נדחתה במלואה.

בית הדין הורה למגדל להגיש חישובים מעודכנים ביחס לתקופה שבין 30 בספטמבר 2013 לבין 31 ביולי 2019. לאחר קבלת הנתונים ייקבע סכום ההשבה הסופי וכן ההוצאות המשפטיות במסגרת פסק דין משלים.

מבט קדימה

פסק הדין ממחיש את המורכבות המשפטית הנלווית למקרים שבהם טעויות מנהליות גורמות לתשלומי יתר ממושכים של תגמולי ביטוח. אף שחברות ביטוח רשאיות לדרוש השבה של כספים ששולמו בטעות, בתי המשפט ובתי הדין עשויים להביא בחשבון את תום לבו של המבוטח, את תלותו הכלכלית בתגמולים ואת שיקולי ההגינות בעת ההכרעה בשאלה האם יש לחייב בהשבה מלאה של הכספים.