הפחתת עלויות הביטוח – כך תעשו זאת
עלויות ביטוח: נדבך כלכלי משמעותי בשנים האחרונות נרשם זינוק בעלויות הביטוח של הציבור, ועדות לכך ניתן למצוא בנתונים המתפרסמים מדי שנה ומהם עולה כי רבבות…
מתי השב"ן של קופות החולים לא נותן מענה ונזדקק לביטוח בריאות הפרטי?
לכולנו חשוב לדעת שאם חלילה נידרש לקבל טיפול רפואי שמציל חיים או משפר את איכות החיים, אנחנו או מי מבני משפחתנו – נוכל לקבל אותו ללא קושי, באיכות הטובה ביותר ועם כמה שפחות משברים כלכליים הכרוכים במימון טיפולים כאלה, שהם לעיתים יקרים מאוד. למעשה, הדרך היחידה להבטיח שנוכל לממן כל טיפול שיידרש היא לדאוג מבעוד מועד לכיסוי ביטוחי מתאים.
כל אזרחי ישראל זכאים, מכוח החוק, לטיפולים הרפואיים הכלולים בסל התרופות. כ – 75% מאתנו בוחרים להרחיב כיסוי זה ולרכוש שירותי בריאות נוספים (שב"ן) מקופות החולים. לכ – 40% מהאוכלוסייה יש גם ביטוח בריאות פרטי, ההערכה היא שישראלים משלמים כ – 16 מיליארד שקלים בשנה על ביטוחים אלה.
תופעה מוכרת בתחום ביטוחי הבריאות היא כפל ביטוחי, מצב בו אותו טיפול מכוסה על ידי שתי פוליסות ביטוח (למשל הטיפול ניתן במסגרת שב"ן וגם מכוסה בביטוח הבריאות הפרטי). כדי לקבל החלטות נכונות בבואנו לרכוש ביטוח בריאות פרטי חשוב להבין מתי שב"ן של קופת החולים אינו נותן מענה מספק ומה יתרונותיו של ביטוח בריאות פרטי במקרים כאלה.
שלושה רבדים של ביטוח בריאות
בישראל שלושה רבדים לביטוח הבריאות. הרובד הראשון הוא ביטוח בריאות בסיסי לו זכאי כל אזרח. כולנו נדרשים על פי חוק להיות חברים באחת מארבע קופות החולים הפועלות בארץ: כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת. קופות החולים אמונות על הענקה ללא תשלום (או במחיר מסובסד מאוד, למשל בעת רכישת תרופות בבית המרקחת) טיפולים הכלולים בסל התרופות (נושא בו משרד הבריאות דן ומחליט מחדש מדי שנה). התשלום עבור ביטוח הבריאות הבסיסי גם הוא חובה, יורד ישירות מתלוש השכר של שכירים ומשולם על ידי עצמאים כחלק מן התשלומים לביטוח לאומי.
הרובד השני של ביטוח הבריאות הוא שב"ן עבורו משלמים לקופת החולים. כל קופת חולים מציעה מסלולי שב"ן שונים (בדרך כלל יש שני מסלולים, זהב ופלטינום למשל, בתעריף נמוך וגבוה יותר).
הרובד השלישי של ביטוח הבריאות הוא פוליסות ביטוח בריאות פרטיות שניתן לרכוש מחברות הביטוח. בשנת 2016 נערכה רפורמה בתחום ביטוחי הבריאות הפרטיים והונהגה פוליסה אחידה עליה חברות הביטוח רשאיות להוסיף אך שממנה אינן יכולות לגרוע. בשנת 2022 נערכה רביזיה לפוליסה האחידה אשר תיכנס לתוקפה ב-1/12/22.
כיסוי במסגרת השב"ן
כאמור, קופות החולים מציעות מסלולי שב"ן שונים המרחיבים את הכיסוי שמעניק ביטוח הבריאות הממלכתי. חשוב לדעת שמדובר בהרחבה מוגבלת על הטיפולים הכלולים בסל התרופות, בשיפור התנאים בהם מוענקים שירותים אלה ובתוספות מסוימת, כגון בדיקות נוספות במהלך הריון, טיפולי גוף נפש, ייעוץ תזונאי, אפשרות לבחירת רופא מנתח ורופא מרדים, השתלות, ניתוחים וטיפולים בחו"ל בתנאים מסוימים, טיפולי שיקום ועוד. כל חבר קופת חולים רשאי לבחור לרכוש שב"ן ללא קשר למצבו הרפואי. חשוב לדעת שעבור חלק מן הטיפולים ששב"ן מכסה נגבים דמי השתתפות עצמית. עוד חשוב לדעת שהביטוח הסיעודי הניתן במסגרת שב"ן הוא מוגבל מאוד.
כיסוי במסגרת ביטוח בריאות פרטי
המדיניות שהכתיבה את הרכב פוליסת ביטוח הבריאות הפרטי האחידה שתונהג החל מה – 1/12/22 הייתה לכלול בה טיפולים מאריכי חיים ומצילי חיים שאינם כלולים בסל התרופות. המרכיבים החשובים בפוליסה הם כיסוי לטיפולים מיוחדים וניתוחים בחו"ל, השתלות ותרופות שמחוץ לסל התרופות. חברות הביטוח רשאיות להציע כיסוי נוסף במסגרת הרחבות לפוליסה האחידה כגון שירותים אמבולטוריים, טיפול סיעודי ועוד.
במסגרת הרפורמה האחרונה בתחום שירותי הבריאות הפרטיים נקבע שחל איסור למכור למבוטח כיסוי שהוא כבר מחזיק בו, זאת כדי לצמצם את תופעת כפל הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות. חשוב לדעת שהיקף ההרחבה על סל התרופות שמעניק ביטוח בריאות פרטי הוא גדול משמעותית מזה שניתן במסגרת שב"ן. ביטוח בריאות פרטי מעניק פיצוי בגובה דמי ההשתתפות העצמית שמבוטחים נדרשים לשם עבור טיפולים הניתנים במסגרת שב"ן ומכוסים גם במסגרת פוליסת הביטוח הפרטי.
לבדיקה והשוואה של התיק הביטוחי בין חברות הביטוח המובילות השאירו פרטים ונציג מקצועי מטעמנו יחזור אליכם בהקדם
*אין במאמר זה, בחלקו או במלואו, כל המלצה או חוות דעת בכל הנוגע לכדאיות מוצר או חברה ואין האמור מהווה יעוץ מקצועי מכל סוג שהוא בתחום כזה או אחר.
