SKN | פיננסים | האם איילון ביטוח חשופה לתביעה בהיקף של 36 מיליון שקל בגין ניכויי תגמולים ועיכובים בתשלומים?

Or Shushan

עיקרי הדברים:

• תביעה ייצוגית בהיקף של כ-36 מיליון שקל הוגשה נגד איילון ביטוח בטענה לניכוי תגמולים ולעיכובים בתשלומי פיצויים למבוטחים.
• התביעה טוענת כי מבוטחים לא קיבלו תגמולי אשפוז מלאים, בוצעו קיזוזים ללא סמכות, ונוכו כספים שלכאורה לא הועברו לקופות גמל.
• איילון דוחה את הטענות ומסרה כי תגיב להן במסגרת ההליך המשפטי.

תביעה ייצוגית שהוגשה נגד איילון ביטוח מפנה זרקור מחודש לאופן הטיפול בתביעות ביטוח בענף הביטוח הישראלי. על פי כתב התביעה, שהיקפה מוערך בכ-36 מיליון שקל, החברה הפחיתה שלא כדין תגמולים למבוטחים, עיכבה תשלומי פיצוי בגין אשפוז וביצעה ניכויים מתגמולי אובדן כושר עבודה ללא הצדקה מספקת.

המקרה משקף סוגיה רחבה יותר בענף הביטוח: האיזון בין ניהול תביעות ובקרת עלויות לבין שמירה על זכויות המבוטחים ואמון הציבור בתקופות של פגיעה כלכלית ואישית.

מחלוקת סביב פרשנות הכיסוי בגין אשפוז

בלב התביעה עומדת מחלוקת בנוגע לתגמולי אשפוז יומיים.

לפי מסמכי בית המשפט, אחד המבוטחים נפצע באורח קשה בתאונת אופניים ונדרש לתקופת אשפוז ושיקום ממושכת. לטענתו, איילון שילמה תגמולים עבור תקופת האשפוז הראשונית, אך סירבה לשלם עבור תקופת השיקום שבוצעה במוסד רפואי ייעודי.

לטענת התובעים, הרחבת האשפוז בפוליסה אינה כוללת החרגה מפורשת למוסדות שיקום, וכי הטיפול השיקומי היה חלק בלתי נפרד מהטיפול הרפואי שנדרש בעקבות האירוע הביטוחי.

למחלוקת משמעות כספית ישירה. על פי התביעה, הפיצוי היומי עמד על 300 שקל, והסכום שבמחלוקת עבור תקופת השיקום בלבד מסתכם בכ-32,400 שקל.

טענות לקיזוזים חד-צדדיים מתגמולי נכות

התביעה תוקפת גם את מדיניות הקיזוזים שביצעה לכאורה החברה מתשלומי אובדן כושר עבודה.

לפי הנטען, אחד המבוטחים חויב בקיזוז של 10,770 שקל לאחר שהחברה קבעה כי שולם לו בעבר סכום ביתר. המבוטח חולק הן על עצם הקביעה והן על חוקיות הקיזוז.

בכתב התביעה מוזכרים פסקי דין קודמים שעסקו בסוגיות דומות, ונטען כי קיזוזים חד-צדדיים עלולים לעמוד בניגוד לחובות הגילוי ולהוראות הפוליסה המסדירות את אופן חישוב התגמולים.

אם ייקבע כי מדובר בפרקטיקה שיושמה באופן רחב, עשויות להיות לכך השלכות כספיות החורגות מהמקרים הפרטניים המוזכרים בתביעה.

ניכויים לקופות גמל עומדים במוקד הביקורת

טענה מרכזית נוספת נוגעת לניכויים שסווגו כהפרשות לקופות גמל.

על פי התביעה, סכומים חודשיים של כ-323 עד 351 שקל נוכו מתשלומי אובדן כושר עבודה, אף שלמבוטחים היה כיסוי מסוג “פטור מתשלום פרמיה”, שנועד לפטור אותם מהמשך תשלומים בתקופות של נכות מלאה.

עוד נטען כי חלק מהסכומים שנוכו לא הועברו בפועל לקופות הגמל שאליהן יועדו. לטענת התובעים, רכיב זה מהווה חלק משמעותי מסך הנזק הנתבע.

השלכות אפשריות על ענף הביטוח

התביעה הייצוגית אינה מתמקדת במבוטח בודד בלבד, ועשויה לכלול אלפי מבוטחים אם תאושר על ידי בית המשפט.

על פי כתב התביעה, הנזק הנטען בגין עיכוב או אי-תשלום תגמולי אשפוז נאמד בכ-24 מיליון שקל, בעוד שהנזק המיוחס לניכויים השנויים במחלוקת לקופות גמל מוערך בכ-12 מיליון שקל נוספים.

עבור ענף הביטוח בישראל, ההליך משקף מגמה של הגברת הפיקוח המשפטי והרגולטורי על אופן ניהול תביעות, רמת הגילוי למבוטחים ונהלי השירות ללקוחות.

במקביל, עשויים לעלות לדיון גם היבטים של סיכון מוניטין, עלויות משפטיות והשלכות רגולטוריות אפשריות אם הטענות יובילו לבחינה רחבה יותר של נהלי העבודה בענף.

תגובת איילון והשלבים הבאים

איילון ביטוח דוחה את הטענות נגדה ומסרה כי תגיב להן במסגרת ההליך המשפטי.

בשלב זה מדובר בטענות שטרם הוכחו בבית המשפט. השלב הבא בהליך צפוי לכלול דיון בבקשה לאישור התביעה כייצוגית ובחינת טענות ההגנה של החברה.

הכרעת בית המשפט עשויה להשפיע על אופן פרשנות הכיסוי הביטוחי בגין אשפוז, על חוקיותם של קיזוזי תגמולים ועל דרישות הגילוי החלות על חברות הביטוח. לפיכך, לתוצאות ההליך עשויה להיות השפעה רחבה על מבטחים, רגולטורים ומבוטחים כאחד, ועל גבולות האחריות בניהול תביעות ביטוח והגנת הצרכן בענף.