שינויים מרחיקי לכת בביטוח הבריאות האמריקאי

Roni Mor

בתחומים רבים ארה"ב היא מהמדינות המובילות בעולם, אולם בכל הקשור לביטוח בריאות המצב שם רחוק מלהיות משביע רצון. חוק חדש שעבר את ההצבעות בבית הנבחרים ובסנאט יביא לשינויים מרחיקי לכת שייקלו על אמריקאים רבים לקבל את הטיפול הרפואי לו הם זקוקים במסגרת ביטוח הבריאות ובמימון מסייע מטעם המדינה.

שמו של החוק אינו מעיד על המהפכה לה יגרום בתחום ביטוח הבריאות: החוק מכונה "חוק להפחתת האינפלציה 2022" (Inflation Reduction Act 2022). מדובר בחוק מרכזי אותו המפלגה הדמוקרטית (מפלגתו של הנשיא ביידן) פועלת על מנת להעביר, חוק מקיף העוסק במגוון נושאים וביניהם הרחבת תכנית ביטוח הבריאות הציבורית מדיקייר (Medicare), הפחתת עלות האנרגיה, צמצום פליטת גזי חממה, יצירת מקומות עבודה חדשים, השקעה באוכלוסיות חלשות, סגירת פרצות בחוק המאפשרות לבעלי הון להתחמק מתשלום מס ועוד. עלות יישום החוק מוערכת ב – 400 מיליארד דולרים על פני 10 שנים.

המגבלות של תכניות מדיקייר ומדיקאייד

ביטוח הבריאות הממלכתי בארה"ב נחשב לאחד המצומצמים בעולם המערבי. הממשלה מסבסדת טיפול רפואי לאזרחים מעל גיל 65, לנכים ולמטופלי דיאליזה. אלה מקבלים את ההטבות שמעניקה תכנית מדיקייר (Medicare) אולם עדיין משלמים השתתפות עצמית גבוהה. מחקר שנערך בשנת 2018 הראה שזכאים להטבות מדיקייר משלמים בממוצע כ – 6,200 דולרים בשנה על טיפול רפואי כאשר מחצית ממבוטחי מדיקייר מרוויחים פחות מ – 30,000 דולרים בשנה.
תכנית ביטוח בריאות ממלכתי נוספת שמפעילה ממשלת ארה"ב מכונה "מדיקאייד" (Medicaid) והיא מעניקה סיוע מוגבל לבעלי הכנסה נמוכה מאוד.

בתקופת כהונתו של הנשיא ברק אובמה קידמה מפלגתו (המפלגה הדמוקרטית) את חוק הטיפול הרפואי במחיר סביר (Affordable Care Act), שהפך מוכר בציבור בשם אובמה קייר (Obama Care), אולם המפלגה הרפובליקנית בלמה את יישום רוב סעיפי החוק.
הלכה למעשה, אמריקנים מוכרחים לרכוש ביטוח בריאות פרטי כדי לקבל כיסוי עבור טיפולים רפואיים שבמדינות רבות, כולל ישראל, ניתנים ללא תשלום במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי. חברות רבות בארה"ב מספקות לעובדיהן ביטוח בריאות מטעמן ויש הבדלים גדולים בהיקף הכיסוי.

הרחבת הסבסוד לתרופות

החוק החדש מגביל ל – 2,000 דולרים לשנה את גובה ההשתתפות העצמית שמבוטחי מדיקייר ישלמו עבור רכישת תרופות. גובה ההשתתפות העצמית שיידרשו לשלם מי שיש להם ביטוח בריאות פרטי לא ישתנה ויישאר כפוף לתנאי הפוליסה. חשוב להדגיש כי הגבלת דמי ההשתתפות העצמית תקפה רק עבור תרופות ולא עבור כלל הטיפולים הרפואיים. עלות הסבסוד הנוסף צפויה לעמוד על כ – 34 מיליארד דולרים ב – 10 השנים הקרובות והוא יוזיל את ההוצאות על בריאות לכ – 1.5 מיליון אזרחים שביטוח הבריאות היחיד שיש להם הוא זה הניתן במסגרת תכנית מדיקייר.

סבסוד ביטוח בריאות פרטי

תכנית Obama Care שהוזכרה לעיל הנהיגה סובסידיות ממשלתיות על הוצאות למימון ביטוח בריאות פרטי עבור משפחות שהכנסתם עד פי – 4 מזו המוגדרת כקו העוני. בשנת 2021 הורחב מעגל הזכאים לסובסידיה מתוך כוונה שאף משק בית לא יידרש להוציא מעל ל – 8.5% מהכנסותיו על ביטוח בריאות פרטי. הרחבה זו אמורה הייתה לפוג בסוף שנת 2022 אולם החוק החדש יאריך אותה עד לשנת 2025. ההוצאה הממשלתית על הארכת תוקף ההטבה מוערכת ב – 64 מיליארד דולרים.

חברות התרופות יאלצו להוריד מחירים

החוק החדש קובע שהממשלה תוכל לנהל משא ומתן מול חברות התרופות על מחיריהן של מספר מוגבל של תרופות (עבור מבוטחי מדיקייר ובעלי ביטוח בריאות פרטי כאחד). עד שנת 2026 ינוהל משא ומתן על מחיריהן של 10 תרופות ובהמשך ינוהל משא ומתן על מחיריהן של 20 תרופות. לא ברור אלו תרופות ייבחרו ומה תהיה תגובת יצרניות התרופות אולם ברור שתהיינה תרופות שמחירן ירד. החוק מגביל את מחיר האינסולין עבור מבוטחי מדיקייר בלבד. העלאת מחירי תרופות יוגבל לשיעור האינפלציה.
סעיפים אלו בחוק לא שונו למרות לחץ כבד מצד תעשיית הפארמה. איגוד תעשיית הפארמה טען שחברות התרופות יפסיקו לפתח תרופות חדשות אם תהיה הגבלה על מחיריהן. האיגוד מתכוון לעתור כנגד החוק בבית המשפט.

*אין במאמר זה, בחלקו או במלואו, כל המלצה או חוות דעת בכל הנוגע לכדאיות מוצר או חברה ואין האמור מהווה יעוץ מקצועי מכל סוג שהוא בתחום כזה או אחר.