ביטוח תרופות – מדוע נצטרך ביטוח כשיש קופת חולים?

Roni Mor

כל אזרח ישראלי מבוטח בביטוח רפואי חובה מטעם הביטוח הלאומי. התשלום עבור אותו ביטוח רפואי חובה עומד על מינימום של 104 ₪, והוא מנוכה מתלוש השכר אצל שכירים או מההכנסות ברוטו אצל עצמאים, כאשר אי תשלום דמי ביטוח הבריאות על פי חוק בישראל אינו גורע מהזכויות של כל תושב לקבל שירותים רפואיים.

חלק מסל השירותים שכל אזרח זכאי לקבל כולל סל מגוון של תרופות שנמצאות בשימוש נפוץ והניתנות לפי התווייה רפואית במחירים מסובסדים ומוזלים באופן משמעותי ממחירי התרופה ללא מרשם רופא. בכל שנה נקבע מחדש סל התרופות המסובסד בישראל והוא כולל אלפי תרופות כאשר הנתון המשמעותי לקביעת צירוף תרופה מסויימת לסל התרופות הוא מספר החולים המשתמשים באותה התרופה בישראל.

אבל מה קורה כאשר מבוטח של קופת החולים חולה במחלה פחות נפוצה והתרופה שעשויה לעזור לו, לעיתים ממש להציל את חיו, אינה כלולה בסל התרופות?

במקרים כאלה, נדרש המטופל לשלם מכיסו עבור מחירי התרופה המלאים, ללא סבסוד. בחלק ניכר של המקרים הללו, אכן מדובר בתרופות מצילות חיים, ובעלויות חודשיות של מאות אלפי שקלים.

בישראל יש כמעט מיליון חולים במחלות סופניות או כרוניות שהתרופות שעשויות לעזור להם אינן חלק מסל התרופות המסובסד בארץ. במקרים הללו נדרשים מטופלים, שלעיתים גם מתמודדים עם אובדן כושר הכנסה וירידה בשכר, עם עלויות כבדות תמורת הסיכוי להחלים או לשפר את המצב הבריאותי.

ביטוח בריאות פרטי יכסה את עלות התרופות שאינן בסל הבריאות

בדיוק לשם כך ניתן לרכוש את פוליסת הביטוח למימון תרופות שאינן בסל מטעם חברות הביטוח הפרטיות, כחלק מאותו ביטוח בריאות פרטי שכ – 85% מבתי האב בישראל מחזיקים בו. היום, ביטוח בריאות פרטי כזה מכיל שלושה אלמנטים עיקריים: ביטוח ניתוחים בארץ ו/או בחו"ל, ביטוח השתלות, וביטוח תרופות מחוץ לסל.

במקרה של ביטוח תרופות מחוץ לסל, מכסה פוליסת הביטוח את העלות החודשית של כל תרופה עליה המליץ הרופא, עד לתקרת עלויות של מיליוני או אף עשרות מיליוני שקלים. ביטוח התרופות מכיל רכיב של השתתפות עצמית שגם הוא מבוטל בדרך כלל על פי התנאים המפורטים בפוליסה, למשל בתרופות מצילות חיים, בתרופות עבור מחלת הסרטן או בתרופות שמחירן גבוה ממחיר קבוע.

ביטוח תרופות עשוי להיות בחירה מצילת חיים

כל פוליסת ביטוח מאפשרת למבוטח לקבל שירות איכותי ללא עלות במקרה של הפעלת הביטוח, בתמורה לתשלום פרמיית ביטוח חודשית טרם הפעלת הביטוח.

ביטוח תרופות יאפשר למבוטח לקבל טיפול תרופתי אופטימאלי, מבלי להתמודד עם תגי מחיר גבוהים, שיוסיפו לחץ להתמודדות הבריאותית הלא פשוטה ממילא ואולי אפילו יפגמו באיכות הטיפול או במשך התקופה בה ניתן יהיה לרכוש את התרופות עליהן הומלץ.

איך בוחרים ביטוח תרופות?

ביטוח תרופות הוא כאמור, חלק אחד משלושה חלקים בסיסיים של ביטוח הבריאות הפרטי המוצע בישראל על ידי חברות הביטוח. שני החלקים הנוספים הם ביטוח ניתוחים וביטוח השתלות. הרחבות רבות נוספות מאפשרות קבלת עוד שירותים רפואיים במסגרות פרטיות כמו שירותים אמבולטוריים ובדיקות ללא אשפוז, ליווי רפואי וחוות דעת שנייה ועוד.

ברוב המכריע של המקרים, ביטוח תרופות הוא חלק מסל שירותי ביטוח הבריאות הפרטיים הנכללים בפוליסה הנרכשת. את פוליסת ביטוח הבריאות כדאי לבחור על פי היקף השירותים הכלולים בה לצד תג המחיר, וחשוב להתייחס גם למדד השירות של חברת הביטוח המציין עד כמה בשנה האחרונה סיפקה חברת הביטוח שירות טוב ללקוחותיה, כולל הנגשת שירותים, זמני המתנה לשירות טלפוני, שיעור תביעות שהתקבלו, תלונות לקוחות ועוד.

*אין במאמר זה, בחלקו או במלואו, כל המלצה או חוות דעת בכל הנוגע לכדאיות מוצר או חברה ואין האמור מהווה יעוץ מקצועי מכל סוג שהוא בתחום כזה או אחר.